Ваше имя, фамилия, ник

Ваш возраст

Ваш телефон

С какой проблемой обращаетесь? (обстоятельства и чувства в связи с ними)

Когда началось и что предшествовало? Было ли подобное раньше?

Какие эмоции испытываете в течении дня? Как было раньше? Как давно заметили изменения? Можно указать субъективно по десяти-бальной шкале, как изменились эмоции.

Как проявляется и на что влияет беспокоящее состояние? (в поведении, ощущениях, настроении, побуждениях, речи, памяти, сне, питании и т.д.)

Как проходит обычно день? Чему и сколько времени уделяете?

Что происходит и что происходило в социальной сфере (отношениях, работе, финансах)?

Что может усиливать проблему?

По Вашему мнению, в чем ее причина?

В чем видите ее решение? Есть план решения?

Что уже делали и какой результат получили? Почему так произошло, на Ваш взгляд?

В чем представляете мою помощь? Что хотите получить в результате?

Какие вещества (лекарства, ПАВ) и в каких количествах принимаете?

Имеются ли у Вас сердечные заболевания при которых противопоказаны сильные эмоциональные переживания?

Астма?

Эпилепсия?

Есть ли какие-либо явные психические особенности, из-за которых обращались к врачу?

Есть ли диагнозы от психотерапевта, психиатра? Если есть, какие и когда поставлены?

Были ли у Ваших прямых родственников психиатрические диагнозы, случаи или попытки самоубийства или подобные факты?

Если Вы беременны, напишите об этом.

Хотите ли еще о чем-то мне сообщить?

Даю Согласие на обработку персональных данных. С Политикой в отношении обработки персональных данных ознакомлен.

Δ